第一章 总 则

　　第一条 为全面推进我区新型农村合作医疗(以下简称合作医疗)制度建设，规范合作医疗办理程序，保障合作医疗工作健康持续发展，根据《岳阳市云溪区新型农村合作医疗实施办法》(以下简称《实施办法》)，特制订本《实施细则》。

　　第二条《实施细则》是农村合作医疗年度运行过程中管理和监督的依据，新农合经办机构、定点医疗机构、参合人等单位和个人都必须认真遵守、执行。

　　第三条 在农村合作医疗运行年度中，岳阳市云溪区新型农村合作医疗管理办公室(以下简称区合管办)可根据全区合作医疗运行过程中的实际情况，逐级向卫生行政部门及岳阳市云溪区新型农村合作医疗管理委员会(以下简称区合管委)提出补充、修改建议，批准后按补充、修改规定执行。

　　第二章 参合对象与筹资标准及方式

　　第四条 合作医疗参加对象及筹资标准：

　　(一)户籍在本区的农业户口居民(包括农牧工、渔牧工、菜农、失地农民、本区外出务工、学习人员以及与本区农民通婚居民、年龄60岁以上消除户口农民)或非我区户籍的长住人群，必须以整户为单位(所有家庭成员均须参合)参加合作医疗，允许2015年待产胎儿提前参合。个人年度筹资标准为每人90元。

　　(二)所有参合人员的参合截止时间为2014年12月31日，中途均不得办理合作医疗补、退手续。

　　第五条 参合人员在自愿的前提下，采取多种筹资方式。

　　(一)由乡(镇)、村(居委会)及渔场负责合作医疗工作的人员，通过宣传发动、教育引导，上门收取参合人员的个人缴费；也可以在个人签字或村民代表大会一事一议同意的前提下，由村委会集中收取。

　　(二)鼓励乡村集体经济组织、社会团体、企事业单位和个人捐赠扶持合作医疗；农村五保户、低保户以及优抚对象的个人缴纳基金由区民政部门负责代缴并统一登记造册上报农合办。

　　第六条 乡(镇)人民政府是组织和动员农民广泛参与合作医疗并代办农民个人基金缴纳手续的责任单位。负责筹集并上缴本辖区参合农民的个人基金、建立完整的参合花名册。参合基金的缴纳以属地为原则，由参合人到户籍所在村或居委会缴纳。

　　第三章 定点医疗机构及其管理

　　第七条 合作医疗的医疗机构实行定点制度，参合人患病后，原则上需在定点医疗机构住院治疗方可享受报销。

　　第八条 定点医疗机构：

　　1、区内定点医疗机构：按定点医疗机构基本标准，由区卫生行政部门在区内依法设置的医疗机构中择优确定；所有定点医疗机构必须建立医院管理系统，并与新农合管理系统实行有效对接；因实行门诊统筹的需要，凡符合我区《门诊统筹补偿兑付定点机构规定》的村卫生室，通过主动申报，经区卫生行政主管部门及区农合办审批，并签订服务协议后可设为门诊统筹定点兑付单位，并予以公示。

　　2、区外定点医疗机构：分别由市级、省级卫生行政部门按合作医疗定点医疗机构基本标准确定，我区可根据具体情况进行调整，并将定点医疗机构名单予以公示。

　　第九条 各定点医疗机构应认真执行《湖南省新型农村合作医疗药品目录(修订本)》、《湖南省新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目范围(试行)》、《湖南省新型农村合作医疗住院费用定点医疗机构垫付方式报销程序(暂行)》、《湖南省新型农村合作医疗医药费用结算程序(暂行)》、《湖南省定点医疗机构监督管理办法(暂行)》。严格执行《湖南省医疗服务价格管理办法》。

　　第十条 区合管办按《湖南省定点医疗机构监督管理办法(暂行)》、《岳阳市云溪区新型农村合作医疗定点医疗机构监督管理办法(暂行)》及《湖南省新型农村合作医疗违规行为处理暂行规定》与定点医疗机构签订服务协议，约定次均费用、可报费用比、实际补偿比等，对定点医疗机构实行动态管理并定期或不定期对区内定点机构进行检查和监督，对违反协议条款的行为，一律按协议约定给予经济处罚。对小病大治、诱导病人住院、滥用药、乱收费、虚报或瞒报住院医疗费用等违规行为的单位和个人严格实行责任追究制；对参合农民满意，医疗费用控制较好，合作医疗补助规范的定点医疗机构进行表彰和奖励。

　　第十一条 各乡(镇)级以上定点医疗机构必须成立相应的管理科室(即合管科)，确定专职经办人员，方便农民办理相关手续。同时根据合作医疗政策，结合本院实际情况，制订参合病人住院优惠政策，切实减轻农民医疗负担。

　　第四章 就诊规定

　　第十二条 参合人患病后按逐级转诊原则选择定点医疗机构接受诊治(农村慢性血吸虫病归口由市、区血吸虫病专科医院定点治疗，结核病门诊治疗归口由区疾控中心定点治疗)，住院时必须向定点医疗机构提供身份证或户口簿、医疗证。参合人的普通门诊治疗，可在区级及区级以下的定点医疗机构接受治疗。

　　第十三条 参合患者在非定点、盈利性医疗机构就医原则上不予报销；特殊原因须转往区外非定点医疗机构住院治疗的，先由本人提出申请，报区合管办批准后，方可享受相应住院医疗费用补助；参合患者在定点医疗机构承包科室的诊治费用不予报销。

　　第五章 补助模式及标准

　　第十四条 补助模式：

　　对自然疾病和无责任方的意外伤害的住院以及符合规定的重大特殊疾病、单病种由住院统筹基金给予补助；普通门诊治疗、特殊、慢性病及诊疗费用较高的门诊治疗由门诊统筹基金给予补助。

　　第十五条 补助标准：

　　(一)住院补助

　　1、门槛费及补助比例的设定

　　定点医疗机构住院医疗费用报销的起付线和补助比例为：区内乡级定点医疗机构起付线为120元，政策范围内补助比例90%；区内区级定点医疗机构起付线为500元，政策范围内补助比例65%；市内市级定点医疗机构起付线1000元(岳阳岳化医院、长炼职工医院起付线为800元)，政策范围内补助比例55%；省内省级定点医疗机构起付线及补助比例由省级平台统一制定。因特殊原因在未纳入我区的定点医疗机构住院的起付线均为1200元，政策范围内补助比例40%。

　　2、补助封顶线的设定

　　每人每年累计补助金额不超过15万元。

　　3、意外伤害的补助标准

　　无责任方的意外伤害须填写《岳阳市云溪区新型农村合作医疗意外伤害调查表》，补助金额每人每年累计不超过7000元；有责任方、捏造受伤经过或不符合相关规定的意外伤害不予补助。

　　4、孕产妇的补助标准：按《岳阳市云溪区关于推行农村孕产妇县区乡级定点医院住院分娩基本医疗全免费工作方案》(岳云政办函〔2012〕55号文件)执行。

　　5、农村五保户的报销标准

　　经民政部门审核发证，已参加我区2015年度新型农村合作医疗，且在我区区、乡级定点医疗机构住院治疗的农村五保对象，按照新型农村合作医疗制度有关规定，在新型农村合作医疗基本药品目录、基本诊疗项目、基本医疗服务设施标准范围内发生的医药费用补助不设起付线，新农合补助比例为75%。农村五保户住院治疗属于我区实施的单病种项目及意外伤害类的参照相关规定补偿，不纳入此报销范围。

　　6、单病种补助

　　详见《岳阳市云溪区2015年新型农村合作医疗单病种补偿项目》(附件3)。

　　7、加强农村重大疾病救治保障力度。依据《关于做好2015年新型农村合作医疗工作的指导意见》(岳市卫发〔2014〕179号)文件精神，将儿童先心病、儿童白血病、妇女两癌(乳腺癌、宫颈癌)、终末期肾病、重性精神病、耐多药结核病、农村聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗、肺癌、胃癌、晚期血吸虫病(已享受国家免费治疗项目的不纳入)等疾病列入大病救治范畴，并将规定报销比例提高到80%。

　　(二)门诊补助

　　2015年按参合农民人均60元的标准提取门诊统筹基金，其中：

　　1、普通门诊统筹基金：2015年按参合农民人均35元的标准提取，主要用于参合农民门诊基本医疗补助，参合患者凭合作医疗证及本人身份证在区、乡及村级定点医疗机构诊治以户为单位按人均35元的标准享受门诊医疗补助，年度家庭结余部分可转结下年使用。

　　2、特殊慢性病门诊补助基金：2015年按参合农民人均25元的标准提取，主要用于特殊、慢性病门诊费用的诊疗补助。根据特殊慢性病诊断结论、门诊实际发生费用以及我区认定的特殊慢性病救助范围，由参合患者提出申请，经区农合办统计上报区合管委确定补助方案。

　　(三)大病保险补助

　　2015年按市政府办规定的标准提取，主要用于本年度参合人员在患大病发生高额医疗费用的情况下，对新农合补偿后由个人承担达到规定数额的合规医疗费用给与再补偿，由市级统筹，统一补偿政策。

　　(四)农村重大疾病筛查机制

　　为强化对重大疾病的早发现、早诊断和早治疗，减少大病因病情耽搁所致的后期支出费用。根据基金结余情况，有计划的开展大病筛查工作。

　　第六章 补助结算方式

　　第十六条 参合患者在区、市、省三级定点医疗机构住院医疗费用补助实行“即生即补”的原则。出院时凭《岳阳市云溪区新型农村合作医疗证》、就诊人有效身份证或户口簿、住院发票、住院总费用清单、疾病诊断证明书、出院小结，在就诊医疗机构设立的合作医疗补助窗口申请住院补偿兑付。定点医疗机构信息员按起付线、补助比例、封顶线等规定审定补助金额，经医疗机构负责人签字后即可兑付。由就诊医疗机构兑付窗口出具的盖章补偿结算单与农合办窗口出具的盖章补偿结算有效性等同。

　　区农合办不再接受已开通“即生即补”定点医疗机构的住院补助兑付，如强行要求回农合办办理报销的降低10%报销比例，定点医疗机构不得推诿病人回农合办办理补偿，否则所降报销比例费用由点医疗机构承担。因同种疾病出院后15天内再次住院的，需带病历资料到区合管办审批后再予以兑付。

　　第十七条 住院分娩及新生儿补偿须提供《出生证》、《准生证》；自驾机动车辆所致的无责任方意外伤害须提供有效机动车辆驾驶证方可报销。

　　第十八条 定点医疗机构合管科办理住院医疗费用补助时，必须留存原始住院票据及相关资料 。

　　第十九条 合作医疗跨运行年度发生的住院医疗费用，统一按入院日期的年度核算标准补助。本年度内未及时补助的医疗费用，在下年度三月底以前有效，逾期概不补偿(如2015年元月1日至12月31日住院，报账截止时间为2016年3月31日)。

　　第二十条 参合患者入出院标准、平均住院日标准依照卫生部颁发标准执行。根据病情应当出院、经住院医疗机构通知、无正当理由拒绝出院的，自通知之日起，一切费用由参合人自付；应当出院而医疗机构未通知出院的，其医疗费用补助部分由医疗机构承担。

　　第二十一条 参合患者出院需要带药巩固治疗的，急性病不得超过3天用药量，慢性病不得超过7天用药量。

　　第二十二条 各定点医疗机构的辅助检查项目按《湖南省医院分级管理标准评审细则》进行定期或不定期检查，其阳性率不得低于规定标准。

　　第七章 除外责任

　　第二十三条 有责任方的住院医疗、无正当理由拒不出院发生的费用、自费诊疗项目和自费药品均为除外责任。定点医疗机构必须严格审核，不得将除外责任的住院医疗费用纳入合作医疗补助范围。

　　第二十四条 除外责任范围：

　　1、超过《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》(修订本)范围的用药；

　　2、符合《湖南省新型农村合作医疗限制补助的诊疗项目范围》的诊疗项目(见附件1)。

　　3、符合《岳阳市云溪区新型农村合作医疗不予补助的有责任方的住院医疗项目》(见附件2)。

　　4、符合《岳阳市云溪区新型农村合作医疗实施办法》规定的其它不予补助内容。

　　第八章 附 则

　　第二十五条 合作医疗的违规处罚按《湖南省新型农村合作医疗违规行为处理暂行规定》、《湖南省定点医疗机构监督管理办法(暂行)》、《岳阳市云溪区新型农村合作医疗实施办法》、《岳阳市云溪区定点医疗机构监督管理办法(暂行)》、《岳阳市云溪区新型农村合作医疗违规处罚细则》执行。

　　第二十六条 本《实施细则》运行年度为2015年元月1日至2015年12月31日，由区合管办负责解释，《岳阳市云溪区2014年度新型农村合作医疗实施细则》同时废除。